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[null,"さとう記念病院　骨密度測定（DXA）検査予約依頼　　FAX送信用紙"]
[]
[null,"フリガナ"]
[null,"氏名",null,null,"男　　・　　女"]
[null,"生年月日","　              　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日"]
[null,"撮影部位","骨密度検査（DXA）","身長　　・　　体重　　"]
[null,null,"□　腰椎＋大腿骨頸部　（　　　　　　　　　　　）","身長　　　　　　　　　　　　　cm"]
[null,null,"□　腰椎　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）","体重　　　　　　　　　　　　　ｋｇ"]
[null,null,"□　大腿骨頸部　（　　　　　　　　　　　　　　 　）","※身長と体重が必ず必要となります。"]
[null,null,"※　大腿骨頸部は基本は左側で測定します。"]
[null,"　　当院での骨密度検査歴　　　（　　　　あり　　　　・　　　　なし　　　　）"]
[null,"　　詳細説明等"]
[]
[null,"※ 腰部または大腿骨頚部に体内金属がある場合は記載して下さい。"]
[null,"　　依頼病院名　・　医師名"]
[null,"　　住所"]
[null,"　　TEL"]
[null,"　　FAX"]
[]
[null,"※　予約受付時間は９：００～１７：３０（水曜・日曜・祝日は除く）と致します。"]
[]
[null,"○検査予約手順"]
[null,"　１）お電話にて患者様名、撮影部位、貴院名（依頼医名）をご連絡願います。　予約日時を報告致します。"]
[null,"　２）当FAX送信用紙にご記入後、ご送信して下さい。"]
[null,"　３）当院より骨密度検査説明書・予約票を送信致しますので、ご確認の上患者様にお渡し下さい。"]
[]
[null,"・　当院の骨密度検査にはX線が使用されます。被ばく線量は胸部X線写真と同程度です。"]
[null,"・　検査部位に取り外し不可能な金属がある場合は参考値となります。"]
[null,"・　本検査を行う前に造影剤検査を行った場合は１日、核医学検査を行った場合は１週間"]
[null,"　　期間を空けて下さい。"]
[null,"・　検査結果レポート用紙５枚（医師用３枚、患者様用２枚）をお持ち帰り頂きます。"]
[null,"・　検査当日、患者様は骨密度検査説明書・予約票および健康保険書をご持参下さい。"]
[null,"・　同じ患者様を定期的に検査される場合は前回検査日より４ヶ月以上あいだを空けて下さい。"]
[]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人　　さとう記念病院　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　（０８６８）　３８－６６８８　　（内線１３５）"]
[null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　（０８６８）　３８－６６９１　　（予約専用）"]